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【诊疗方案】睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)

无创正压通气 睡眠呼吸  2018-01-13 “西安乐源医疗器械有限公司兴庆路分公司”发布,禁止转载


睡眠呼吸疾病(sleep related breathing,SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病,伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等[1,2,3]。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高,合并症多发,对健康危害严重,近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量,减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近20年来,随着NPPV临床适应证不断拓宽,治疗有效性和舒适度不断提高,接受治疗人群的迅速扩大,NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态,严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此,中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南[4,5,6]和临床研究结果基础上,结合国内临床实践和研究结果拟定本共识,意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理,期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。


第一部分 睡眠呼吸疾病无创通气治疗总论

一、睡眠呼吸疾病的分类概要[1,2,3,7,8,9,10,11,12]

1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS):

即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS),分为成人和儿童阻塞性睡眠呼吸暂停2种类型。


2.中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndromes,CSAS)分为8种不同类型:

(1)伴潮式呼吸的中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea with Cheyne-Stokes breathing);(2)不伴潮式呼吸的全身性疾病引发的中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea due to a medical disorder without Cheyne-Stokes breathing);(3)高原周期性呼吸致中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea due to high altitude periodic breathing);(4)药物或毒物致中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea due to a medication or substance);(5)原发性中枢性睡眠呼吸暂停(primary central sleep apnea);(6)婴儿原发性中枢性睡眠呼吸暂停(primary central sleep apnea of infancy);(7)早产儿原发性中枢性睡眠呼吸暂停(primary central sleep apnea of prematurity);(8)治疗后中枢性睡眠呼吸暂停(treatment-emergent central sleep apnea)等。


3.睡眠相关性肺泡低通气疾病(sleep related hypoventilation disorders)分为6种类型:

(1)肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome,OHS);(2)先天性中枢肺泡低通气综合征(congenital central alveolar hypoventilation syndrome);(3)迟发型中枢低通气伴下丘脑功能障碍(late-onset central hypoventilation with hypothalamic dysfunction);(4)特发性中枢肺泡低通气(idiopathic central alveolar hypoventilation);(5)药物或毒物致睡眠低通气(sleep related hypoventilation due to a medication or substance);(6)疾病相关性睡眠低通气(sleep related hypoventilation due to a medical disorder)。


4.睡眠相关性低氧疾病(sleep related hypoxemia disorder):

目前尚无具体分型,特指由全身或神经系统疾病导致的睡眠低氧性疾病,可继发于气道、肺实质、胸壁、肺血管和神经肌肉等多种与呼吸相关的疾病。


5.单独症候群及正常变异(isolated symptoms and normal variants):

包括打鼾(snoring)和睡眠呻吟(catathrenia)。


二、NPPV呼吸机的常用工作模式及适应证[4,5,6]

1.CPAP:

最早发明并应用于临床的NPPV模式,其特点是吸气相和呼气相为同一压力,在整个呼吸周期内持续提供一定水平的生理性正压,防止上气道阻塞和塌陷,维持上气道通畅。适应证:OSAHS、OSAHS合并充血性心力衰竭、OHS、部分CSAS及慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)-OSA重叠综合征。


2.自动正压通气(auto-titrating positive airway pressure,APAP):

自动感知上气道阻力、气体流量、鼾声及气流震动等的变化,由内置计算机系统针对每一个呼吸暂停或低通气事件,自动实时调整并输出足以消除低通气和呼吸暂停事件的最低有效治疗压力[13,14]。适应证:不能耐受CPAP的OSAHS患者。体位、不同睡眠期变异、饮酒和药物等导致呼吸暂停状态不稳定的OSAHS患者。不推荐用于OSAHS伴有心肺疾病或与阻塞事件无关的夜间低氧的治疗。不推荐伴有合并症的OSAHS患者CPAP自我压力滴定。


3.双水平正压通气(bilevel positive airway pressure, BPAP):

分别设定吸气压力(IPAP)和呼气压(EPAP),具有压力随呼气和吸气时相自动转换功能。IPAP在吸气相保证足够的压力支持,EPAP可防止呼气相上气道陷闭发生。与CPAP相比,BPAP可以降低平均治疗压力,提高舒适度,增加有效通气量。工作模式分为有或无备用频率(即S/ST模式)。适应证:(1)无备用频率(S模式):不能耐受CPAP治疗OSAHS患者;OSAHS合并CSA、神经肌肉疾病、胸廓畸形、慢阻肺合并OSA(重叠综合征)及OHS。(2)有备用频率(ST模式):CSA、治疗后CSAS、神经肌肉疾病、胸廓畸形、重度OHS和睡眠相关低通气疾病。


4.适应性伺服式通气(adaptive servo ventilation, ASV):

通过机内设置的气道内跟踪反馈系统,根据通气的变化自动适应性按需调节通气量和必要时自动发放正压通气,使通气频率和潮气量始终处于规律的平稳状态。ASV提供一个与正常呼吸类似的平滑压力波形,保证了压力支持与患者的固有呼吸频率和气流模式同步,所提供的恒定的低正压力值有助于降低肺部充血、水肿,改善夜间呼吸困难。适应证:中枢性睡眠呼吸暂停伴潮式呼吸(CSA-CSR)、充血性心力衰竭合并中枢性睡眠呼吸暂停(射血分数>45%)、治疗后中枢性睡眠呼吸暂停或与此有关的CPAP治疗后残余嗜睡[15]及阿片类药物诱导的呼吸控制失调[16]


5.平均容量保证压力支持(average volume assured pressure support, AVAPS):

采用双重控制原理,呼吸机可自动调整吸气压力以保证所预设潮气量,可根据实际潮气量的大小调整呼吸机吸气压力及吸气流速的变化,实现以最低气道压达到目标潮气量。适应证:重度OHS、重症慢阻肺、慢阻肺合并OSAHS及其他睡眠相关低通气如神经肌肉疾病、胸廓畸形所致限制性低通气等。


6.自动三水平呼吸模式(auto-trilevel PAP):

呼气相前期输送压力相对较低的EPAP,呼气末适当提高EPAP,形成IPAP、EPAP和呼气末EPAP(EEPAP)3个水平压力。可以较低的呼气初期EPAP保证CO2排出,而以稍高的呼气后期EEPAP防止呼气末气道塌陷引起的呼吸暂停。需设置最大、最小EEPAP,最小和最大压力支持以及备用呼吸频率。适应证:伴高碳酸血症的OSAHS、慢阻肺、OSA-慢阻肺重叠综合征和OHS[17,18]


三、无创通气的临床路径

(一)基本路径

睡眠呼吸疾病的诊断及无创通气治疗需要严格遵照临床路径进行。


1.第1步:

首先根据临床表现、查体发现和常规实验室检查初步进行睡眠呼吸疾病的疾病分类,如OSAS、OHS和其他睡眠呼吸疾病,判断是否存在合并症、类型及严重程度。


2.第2步:

根据初步疾病分类进行整夜睡眠呼吸监测,拟诊睡眠低通气疾病或存在高CO2可能者,需要在睡眠呼吸监测同时进行睡眠期CO2监测,包括血气分析,经皮或呼气末CO2监测,为获得连续数据,推荐使用经皮和呼气末监测方法。


3.第3步:

确定为睡眠呼吸暂停综合征,要进一步区分阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停或混合性睡眠呼吸暂停。确定睡眠低通气疾病或睡眠低氧疾病,确定其严重程度并进行病因分析,进一步明确诊断分型。


4.第4步:

根据睡眠疾病的具体诊断、疾病分型和严重程度进行无创通气治疗的压力滴定。滴定前需要明确呼吸机类型和治疗模式,滴定应在PSG监测下进行,还需明确是否需同步CO2水平监测(经皮或呼气末CO2水平监测)。睡眠呼吸暂停患者主要监测指标为AHI、最低和平均血氧饱和度,重度睡眠呼吸暂停患者和睡眠低通气患者需要根据患者CO2水平进行压力滴定。重度低氧患者在充分压力支持下依然不能消除低氧血症者需要酌情给予氧疗,以保持血氧饱和度达到90%为度,需注意避免因过度氧疗引起CO2潴留。


5.第5步:

压力滴定后需要拟定NPPV治疗处方,应包括呼吸机类型、通气模式、CPAP或BPAP治疗压力水平(IPAP/EPAP)、是否需要备用频率、备用频率具体数值、适合的连接面罩、是否给氧以及给氧浓度等指标。


6.第6步:

患者接受根据处方参数进行无创通气治疗后的1周内需进行疗效随访,并及时解决患者治疗中存在的问题。


图1显示OSAHS患者NPPV治疗路径。其他睡眠呼吸疾病异质性大,建议参照上述路径,实施个体化策略。


睡眠呼吸机

注:CPAP:持续气道正压通气;APAP:自动正压通气;BPAP:双水平正压通气;ASV:适应性伺服式通气;AVAPS:平均容量保证压力支持;PSG:多导睡眠监测;AHI:呼吸暂停低通气指数;RDI:呼吸紊乱指数;REM:快速眼动睡眠;IPAP/EPAP:吸气压力/呼气压力;SpO2:脉搏氧饱和度


图1 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征无创正压通气治疗路径


(二)随访和管理

治疗初期需进行密切的随访工作并纳入长期管理,一般要求接受治疗的第1周、第1个月和第3个月时应进行严密的随访,了解患者治疗过程中有何不适,评估疗效、依从性及耐受性,将随访内容记录在病案中,并及时处理相关问题。长期管理是提高疗效的基础,每半年或1年应进行规律随访。可选定一个或几个生物学标志物作为疗效判定指标进行随访[19];对于低通气疾病,规律随访还应包括复查PSG及夜间CO2监测等,必要时重新滴定治疗参数。随访过程中要及时下载并合理使用呼吸机依从性自动跟踪系统的数据[20,21],有条件的地区可应用信息化手段进行远程监测和管理。另外,还需教育患者自我监测和家属协助观察疾病进展,及时调整治疗策略。


(三)依从性提高策略

依从性是保证NPPV治疗效果的关键因素,需要着力提高患者治疗依从性。


1.依从性良好的标准:

1个月内超过70%的夜晚接受NVVP治疗达每晚4 h以上。


2.提高依从性措施:

强调基于"生物-社会-心理医学模式"的综合策略[22,23]。(1)医疗因素:①患者因素:病情严重度,日间嗜睡程度以及鼻部阻力增加特别是鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大等对依从性有很大影响,需要尽力克服和给予相应处理。②治疗因素:需要选择合适人机连接界面及合理的工作模式。注意治疗初期的感受及压力滴定当夜睡眠质量等问题。药物辅助可以改善压力滴定当夜的睡眠质量从而提高依从性,如非苯二氮类镇静催眠药物右佐匹克隆(eszopiclone),可提高CPAP治疗的短期依从性(强调在CPAP治疗中应用)[24,25,26]。(2)精神心理因素:对于部分存在抑郁或紧张等情绪变化患者以及抑郁型人格主观感受到的治疗不良反应频繁伴依从性低的患者,构建积极健康的行为可提高治疗依从性,包括认识到疾病的危险性、治疗的益处及接受治疗的决心等。另外,对有幽闭恐惧倾向的患者可进行适当的心理干预或选择鼻枕等连接方式。(3)社会因素:对患者及家属进行疾病及治疗相关知识的教育,包括口头及书面解释、单次/反复家访、电话回访等,社会及家庭的支持和鼓励可帮助患者树立良好的心态,增加治疗的信心,可提高NPPV治疗的长期依从性。经济条件和医疗报销制度也影响NPPV治疗的长期依从性[27]。因此,提高长期依从性应强调基于"生物-社会-心理医学模式"的综合策略[22,23]


四、无创通气治疗中常见问题及对策

NPPV治疗必须在专业医务人员的指导下实施。遇到下列情况时,临床医师应根据患者的具体情况,权衡利弊,酌情选择应用[6]:(1)X线胸片或胸部CT发现肺大疱;(2)气胸或纵隔气肿;(3)血压明显降低(血压<90/60 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa);(4)急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者;(5)脑脊液漏,颅脑外伤或颅内积气;(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者;(7)青光眼等。


NPPV的长期治疗尚无严重不良反应,常见问题包括鼻面罩压迫、漏气、鼻部症状、幽闭恐惧感、机器噪音、觉醒反应及张口呼吸等,相应的处理措施详见表1[6,28,29]


睡眠呼吸


第二部分 常见睡眠呼吸疾病的NPPV治疗推荐意见

一、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

1.临床获益:

CPAP治疗可消除睡眠期低氧,纠正睡眠结构紊乱,提高睡眠质量和生活质量,降低相关合并症发生率和病死率[6,28,30,31,32,33]


2.适应证:

(1)中、重度OSAHS(AHI≥15次/h);(2)轻度OSAHS(5次/h≤AHI<15次/h)但临床症状明显(如白天嗜睡、认知障碍及抑郁等),合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等;(3)OSAHS患者围手术期治疗[34,35,36];(4)经过手术或其他治疗[如悬雍垂颚扁桃体成形(UPPP)手术、口腔矫治器等]后仍存在的OSAHS;(5)OSAHS合并慢阻肺者,即"重叠综合征" [36,37]


3.呼吸机工作模式选择:

(1)CPAP首选,包括合并心功能不全者。(2)APAP适用于CPAP不耐受者。体位、不同睡眠期变异、饮酒和药物等导致呼吸暂停状态不稳定的OSAHS患者等。(3)BPAP适用于治疗压力超过15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),或不能接受或不适应CPAP者及合并慢阻肺或肥胖低通气综合征的患者。


4.压力滴定[38]

NPPV初始治疗需行压力滴定,即确定能够消除所有睡眠时相及不同体位发生的呼吸事件、鼾声及恢复正常睡眠等的最低治疗压力。理想的治疗压力应满足下列条件:(1)消除不同睡眠期和各种体位的呼吸暂停及低通气事件,达到AHI<5次/h;(2)消除鼾声及气流受限;(3)消除微觉醒,恢复正常睡眠结构;(4)消除低血氧事件,维持夜间SaO2>90%。压力滴定一般在紧接前一天的PSG诊断后进行。


传统压力滴定,可选用CPAP或BPAP进行,手动调节气流压力,经反复调压以准确获得最低的有效治疗压力,此法虽复杂但相对可靠。


分段压力滴定,即同一夜先进行PSG诊断分析,后实施压力滴定,分段滴定常规采取CPAP模式。分段方案实施的前提条件是:(1)PSG监测至少2 h,且AHI≥40次/h;(2)滴定时间>3 h;(3)滴定期间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件,包括仰卧位及REM睡眠期的呼吸事件。若PSG确诊有明显睡眠相关呼吸紊乱,但不能满足以上第(2)、(3)标准,应再次行整夜压力滴定。此外,存在明显睡眠呼吸障碍临床表现急需得到治疗的患者,以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长,引发严重低氧,可能发生意外者,分段方案为有效的应急措施之一。若滴定压力已达到15 cmH2O仍不能消除阻塞性呼吸事件,考虑更换为BPAP模式,但为获取BPAP理想压力值,需再次进行整夜压力滴定。


APAP压力滴定推荐应用于无合并症的中重度OSAHS患者,而不推荐用于分段压力滴定及有合并心肺疾病者的压力滴定[28,39]。自动压力滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡,第2天根据自动分析报告确定治疗压力。其结果需有经验的医师判读,以识别可能存在的漏气或其他异常。临床症状或患者体验不满意,需重新进行睡眠实验室压力滴定。


5.辅助治疗策略:

(1)氧疗:大多数OSAHS患者在接受NPPV治疗时无需氧疗。但在CPAP治疗的最初阶段,可能会出现SaO2波动,尤其是在REM睡眠期,甚至低于平均水平(90%)。若最初的CPAP治疗消除所有呼吸事件后,SaO2仍有较大幅度的降低,甚至致命性低氧血症,要辅以氧疗。对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSAHS患者,首先需给予有效的治疗模式如BPAP,解决患者上气道塌陷,消除呼吸暂停事件,可在此基础上适当辅以氧疗。需要强调的是,氧疗期间应注意监测PaCO2的变化。(2)药物:经NPPV治疗后残余嗜睡的患者,除外由于依从性差以及合并其他睡眠疾病,如发作性睡病、周期性肢体运动障碍等因素,可服用改善嗜睡症状的药物如莫达非尼(modafinil)或阿莫达非尼(amodafinil)[40,41,42]


二、中枢性睡眠呼吸暂停综合征

1.临床获益:

中枢性睡眠呼吸暂停可分为高碳酸血症型和非高碳酸血症型。NPPV治疗可降低CSA事件,改善夜间低氧血症,增加左心室射血分数,减少瓣膜反流,纠正通气血流比失衡,增加肺泡气-动脉氧分压差,降低夜间和日间的交感神经活性,提高生活质量[43]


2.呼吸机模式选择:

(1)CPAP:CHF合并CSA、终末期肾功能不全患者在透析和夜间透析过程中及原发性CSAS; (2) BPAP(S/ST):CHF合并CSA、治疗后中枢性睡眠呼吸暂停及其他类型CSA; (3) ASV:治疗后中枢性睡眠呼吸暂停及其他类型CSA。


3.高碳酸型CSA:

适应证:(1)临床诊断为高碳酸型CSA或已经诊断先天性中枢性低通气综合征;(2)已经进行了所有其他适宜治疗;(3)清醒PaCO2>45 mmHg;(4)NREM或REM睡眠时的低通气(SpO2持续降低,如SpO2<88%持续5 min或TcCO2/PETCO2峰值≥ 8 mmHg高于清醒时的静息值,或PaCO2峰值>50 mmHg持续时间超过总睡眠时间的50%);(5)存在睡眠呼吸疾病相关症状、存在继发于低氧血症的肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症等;(6)PSG显示中枢性事件,并合并CO2增高。压力滴定:推荐在PSG监测下进行,并同步监测CO2变化:(1)单纯夜间通气不足时推荐使用BPAP呼吸机;(2)由于缺少呼吸努力,需设置足够的吸气时间,以防止无效定时呼吸。在正常肺功能和肺动力学情况下,应以I/E比例接近1∶2作为起始点;(3)滴定测量IPAP和EPAP的差值,并结合选择的备用频率以满足治疗低通气的需求;(4)设定备用频率,让患者舒适的同时在足够时间内保证充足的通气压力;(5)氧疗:仅用于由结构性肺病引起的低氧血症,或单纯NPPV不能改善的严重低氧血症。注意避免氧疗导致的高碳酸血症加重。


4.非高碳酸型CSA:

适应证:主要用于慢性充血性心力衰竭合并CSA:(1)应用超声心动图等评估心力衰竭程度,同时应监测动脉血气记录PaCO2;(2)对合并CSA的心力衰竭患者,一线治疗策略为最优化的心力衰竭治疗方案;(3)符合CSA的诊断,包括睡眠呼吸障碍症状(如频繁觉醒、打鼾、窒息、憋醒、觉醒口干、觉醒呼吸困难或被发现的呼吸暂停),或睡眠质量受损的症状(如日间嗜睡、觉醒时头痛或意识不清、疲劳、认知受损、短时记忆受损、易激惹、焦虑或抑郁);(4)PSG睡眠监测显示CSA或CSR,虽然CSA的应用标准尚未完全明确,但心力衰竭患者(LVEF<45 ahi="">15次/h,同时至少50%为中枢性,应考虑治疗[44];(5)初始CPAP(伴或不伴吸氧)治疗一段时间后不能充分改善症状、CSA或LVEF,或患者不能适应CPAP治疗时可考虑伺服通气;(6)当患者用CPAP治疗一段时间内持续出现CSA,且吸氧无效时应考虑应用ASV治疗。但需注意LVEF<45%的患者非ASV获益人群[45]。压力滴定:(1)治疗前应首先进行CPAP滴定(伴或不伴吸氧),必要时应用ASV滴定;(2)在CSR-CSA合并心力衰竭的患者需要逐渐升高CPAP压力水平以达到10~12 cmH2O,而不仅仅是单夜滴定达到简单的消除中枢性事件的目的[44];(3)伴有低碳酸血症者不推荐使用BPAP,因为压力支持会使PaCO2产生更大的波动,进一步导致通气反应紊乱。


5.辅助治疗策略[46]

(1)对于CHF相关CSA,推荐有指征应用氧疗。(2)对于原发性CSAS,可选择应用乙酰唑胺,尽管证据尚不充分;(3)对于原发性CSAS,若没有潜在的呼吸抑制因素,可选择使用唑吡坦(Zopidem)和三唑仑片(Triazolam);(4)终末期肾功能不全患者在清醒时透析和夜间透析过程中还可选择应用氧疗和碳酸氢盐缓冲液。


三、睡眠相关低通气疾病

(一)概述

睡眠相关低通气的诊断标准为PaCO2(或其他替代监测方法:经皮CO2测定或潮气末CO2测定)上升至>55 mmHg并持续超过10 min或PaCO2(或其他替代方法)睡眠期(与清醒期仰卧位相比)上升幅度>10 mmHg并达到50 mmHg以上且持续超过10 min[1]


1.临床获益[47,48]

(1)改善气体交换;(2)稳定和减缓对呼吸功能产生不良影响的原发疾病的进展;(3)改善慢性低通气的症状。


2.呼吸机模式选择:

(1)CPAP。(2)BPAP (S/ST):应用CPAP时低氧持续存在和CO2持续增高。S(无后备频率):存在清醒期低通气(动脉血气分析、潮气末或经皮CO2测试,显示PaCO2≥ 45 mmHg);睡眠期PaCO2升高≥8 mmHg或SaO2≤88%持续时间≥5 min (夜间PSG记录持续>2 h)且AHI<5次/h; ST(有后备频率):应用无后备频率通气PaCO2升高≥8 mmHg或SaO2≤88%持续时间≥5 min (夜间PSG记录持续>2 h)。(3)AVAPS。


3.氧疗推荐意见:

(1)指征:清醒状态SpO2<88%或睡眠过程中最佳的通气支持治疗状态,SpO2<90% 的时间≥5 min。(2) 实施:给氧开始的流量为1 L/min, 之后每5分钟增加1 L/min,直至SpO2>90%。


(二)常见睡眠低通气疾病治疗的推荐意见

1.OHS:

OHS患者的特征为体重指数>30 kg/m2,日间CO2水平升高(PaCO2>45 mmHg),存在不能以其他原因解释的高碳酸血症,多数病例合并红细胞增多症、肺动脉高压和肺源性心脏病。OHS患者可同时合并多种睡眠呼吸障碍,表现为阻塞性呼吸暂停事件、阻塞性或中枢性低通气事件,因此治疗目标是纠正通气功能障碍,改善日间CO2水平[49,50]。适应证:(1)出现日间高碳酸血症,动脉血气分析中PaCO2>45 mmHg;(2)试用CPAP治疗无反应,在无上气道阻塞的情况下表现为睡眠时血氧饱和度持续较低;(3)尽管使用CPAP消除了阻塞性事件,夜间或日间CO2水平仍升高>8 mmHg;(4)尽管CPAP依从性良好(每天>4 h),仍存在持续显著的日间高碳酸血症[51]。呼吸机模式选择:(1)NPPV为首选治疗;(2)轻症者可选择CPAP作为初始治疗,短期内评价疗效,效果不佳者及时调整其他无创通气模式;(3)多数患者需使用BPAP(S/ST)或AVAPS治疗,并需PSG监测条件下进行压力滴定和疗效评价,部分患者BPAP治疗稳定后可切换为CPAP长期家庭治疗;(4)氧疗:40%~60%的患者可能需要在NPPV治疗的同时增加氧疗,至少在初始治疗时[52],一旦白天的呼吸衰竭被纠正,即可停止氧疗[53,54],合并中度或重度慢阻肺的患者,尽管应用有效的夜间治疗,白天仍会存在持续的低氧血症[55],如果达到日间氧疗的标准,可给予氧疗,但需注意CO2监测[56];(5)90%以上合并OSAHS,选择BPAP治疗[57],压力滴定和实施:临床上超过30%的病例在急性失代偿事件发生时开始治疗[58],此时首选CPAP和BPAP[53,59,60],一旦病情稳定则需要按照流程来安排诊断和滴定试验。(1)初始治疗推荐CPAP模式,通过增加压力来消除呼吸暂停、低通气和气流受限[48,61,62]。如果氧饱和度依然很差,需要应用BPAP,增加IPAP使氧饱和度>90%,应用最低的EPAP来消除阻塞性呼吸暂停和低通气。若已达到较高的压力(20~22 cmH2O)[62],而氧饱和度仍很低,则需增加氧疗[52,62]。(2)BPAP用于严重的日间或夜间呼吸衰竭的患者(SpO2<80%或在应用CPAP的情况下PaCO2升高仍超过8 mmHg)。(3)初始治疗时应采用BPAP治疗者,12周以后可再次进行CPAP滴定,以明确CPAP的治疗反应[52,54,63,64,65]。(4)OHS患者不适合进行自动压力滴定和居家睡眠监测(图2)。


睡眠呼吸

CPAP:持续气道正压通气;SpO2:脉搏氧饱和度;TcCO2:经皮二氧化碳分压;PSG:多导睡眠监测;ABG:动脉血气分析;1 mmHg=0.133 kPa


图2 肥胖低通气综合征(OHS)无创正压通气滴定和评估流程


2.神经肌肉疾病:

神经肌肉疾病分为快速进展性和缓慢进展性,导致慢性呼吸衰竭的主要是指缓慢进展性疾病,如运动神经元病,肌营养不良症,重症肌无力,膈肌麻痹及多系统萎缩症等,此类疾病的低通气,开始出现于REM期逐渐进展至NREM期,甚至日间。合并肥胖和延髓麻痹会导致上气道阻塞,夜间低通气预示日间高碳酸性呼吸衰竭的进展,进而增加病死率。家庭无创通气治疗可以改善生活质量,延长寿命。此类患者肌肉张力下降,多无肺和胸廓结构病变,因此顺应性佳,所需压力小,可选择经口器连接。适应证:(1)明显的呼吸困难;(2)日间高碳酸血症;(3)有睡眠呼吸障碍的临床症状及睡眠呼吸监测证实存在睡眠呼吸障碍;(4)FVC占预计值%< 50%;(5)SNP <40 cmH2O或PImax<40 cmH2O,如果呼吸肌未达到休息状态的时间超过10 min,需要增加压力;(6)SpO2低于90%的时间达到或超过5 min,或潮气量<6~8 ml/kg,需要增加压力;(7)即使患者需要每天持续24 h的通气治疗,依然推荐无创通气[51]。呼吸机模式选择及实施:推荐使用BPAP/ST模式,需要注意以下事项:(1)确认患者能够在睡眠中持续触发呼吸机。若直立位较卧位VC明显下降、吸气肌力<预计值40%或特定的膈肌测试提示存在膈肌功能减弱,此时需采用S/T模式。(2)夜间监测NPPV,以便确保呼吸机能解决睡眠相关肺泡低通气。(3)通过EPAP滴定来防止上气道阻塞。EPAP水平不宜超过患者的需求,过高的EPAP可导致呼气困难或不舒适,尤其对于肌无力患者。(4)分别进行IPAP-EPAP压力滴定以提供足够的通气支持。(5)应根据患者舒适度来选择压力上升时间。(6)为改善存在微弱吸气努力时患者触发和呼吸交换,应注意减少面罩漏气。(7)需设置S/T模式,初始频率可基于安静、清醒放松时自发模式结果设定。


3.胸廓限制性疾病:

此类疾病包括胸廓畸形、脊柱侧后凸、肺结核后遗症、强直性脊柱炎、胸壁手术术后、卡波济肉瘤、创伤相关的限制性胸壁疾病及严重的胸膜肥厚等,后者亦为睡眠低通气和慢性呼吸衰竭的常见病因,限制性胸壁疾病导致胸腔力学的显著变化,最初表现为REM期通气不足,逐渐发展到NREM期,最终发展为日间通气不足,患者可出现严重CO2潴留,增加过早死亡的风险。胸廓疾病对通气功能的影响取决于畸形的程度和最初发病年龄,单纯氧疗可能加重病情[66]。适应证:(1)症状与体征:日常生活出现活动后气促,伴膈肌功能障碍的端坐呼吸。失眠、多梦、频繁微觉醒、夜间或晨起头痛。日间疲劳、困倦、嗜睡、乏力。认知功能下降,食欲不振和体重减轻。出现并发症,如呼吸道感染及肺源性心脏病的症状体征 。(2)明确显著胸壁活动异常及肺容量或吸气压降低的临床诊断。(3)清醒时PaCO2≥45 mmHg或睡眠监测显示夜间低通气或SpO2持续下降的证据,TcCO2或夜间PaCO2监测显示较日间升高≥8 mmHg,或整夜TcCO2/PETCO2>50 mmHg的时间大于TST的50%。(4)排除单纯OSA (即无低通气证据),如果存在明显的OSA,应行CPAP滴定,以明确CPAP能否使呼吸和气体交换恢复正常[47,67]。呼吸机模式选择及实施:所有发生慢性高碳酸呼吸衰竭患者都应接受家庭长期夜间NPPV治疗。单用NPPV不能纠正的低氧血症需联合氧疗。注意事项:(1)初始可行CPAP模式滴定消除呼吸暂停,当通气不足或SpO2持续下降,或CO2上升时,应该切换到BPAP。(2) 滴定EPAP防止上气道阻塞,解除肺通气不足,吸气压应按需上升到25 cmH2O甚至更高[68,69]。(3)确保IPAP-EPAP差值从而保证足够的通气量。(4)如果不能触发呼吸机,特别是REM期,要努力减少漏气,并优化触发灵敏度,模式应该从S变为S/T。(5)若患者平均氧饱和度≤88%的时间超过总睡眠时间的30%[56],应增加氧疗。除非PaO2不能维持正常,很少需要长期氧气[68]。(6)3个月后随访,若呼吸机最佳设定时仍不能控制REM期的低通气状态,需在专业治疗中心调整治疗方案。


4.慢阻肺:

目前对于慢阻肺清醒状态下存在高碳酸血症的稳定期患者并不推荐广泛应用NPPV治疗。然而对于合并OSA的患者(重叠综合征),单纯氧疗可能使低通气恶化,因此建议应用NPPV[36,37]。适应证:(1)常规治疗措施通气功能改善欠佳者。(2)清醒静息状态下PaCO2≥55 mmHg的患者;PaCO2为50~54 mmHg,伴夜间SaO2≤88%(吸氧≥2 L/min)持续5 min;PaCO2为50~54mmHg,反复因高碳酸血症呼吸衰竭住院需要机械通气治疗(≥2次/年)。(3)症状符合睡眠呼吸障碍,且对生活质量造成不良影响;或存在并发症,如肺动脉高压和(或)心力衰竭等。(4)整夜PSG显示夜间低通气/氧饱和度下降无法纠正,或单纯长期氧疗病情仍进展(基于CO2测量)。(5)存在严重呼吸肌无力需要通气支持者[47]。呼吸机模式选择及实施:(1)重叠综合征:BPAP为长期治疗的首选策略,必要时联合氧疗。(2)CPAP适用于无CO2潴留、慢阻肺心功能不全患者及部分无条件应用BPAP者。(3)AVAPS适用于重度慢阻肺或病情进展者。(4)ASV不适合治疗慢阻肺。(5)长期的NPPV治疗需要个体化实施。压力滴定:(1)设置EPAP抵消内源性PEEP[70,71],减少呼吸做功。除非有证据显示存在明显肺动态过度充气,EPAP设定4~6 cmH2O较为适宜[72,73,74]。(2)避免盲目增加EPAP,因为压力超过一定水平可能增加肺容量,反而加重动态过度充气。(3)因上气道完全或部分阻塞出现无效触发(无漏气情况)时,需进一步增加EPAP。(4)慢阻肺患者存在其他并发症,如肥胖或OSAHS,为解决上气道阻塞可能需要更高水平的EPAP。(5) 增加IPAP-EPAP差值以消除肺泡通气不足,从而确保有效通气量[75]。(6)吸氧:使氧饱和度维持在88%~92%之间[76]


小结与展望

综上所述,NPPV在睡眠呼吸疾病治疗领域的应用逐渐在前进中拓展,关于适应证,应用规范和随访等诸多方面均有待于进一步完善,建议临床工作者在应用此共识的同时,总结和积累经验,将共识不断丰富和完善。


附录1 诊断名词

1.阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA):

是指口鼻气流消失,胸腹呼吸运动仍然存在的睡眠呼吸事件。


2.中枢性睡眠呼吸暂停(CSA):

指口鼻气流与胸腹呼吸运动同时消失。


3.混合性睡眠呼吸暂停(MSA):

是指1次呼吸暂停过程中,开始口鼻气流与胸腹呼吸运动同时消失,随后出现胸腹呼吸运动,仍无口鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中,先出现中枢性呼吸暂停,后出现阻塞性呼吸暂停。


4.低通气事件(hypopnea):

睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴SaO2下降≥4%,持续时间≥10 s;或口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%,持续时间≥10 s。


5.呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI):

平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。


6.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS):

每晚7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或AHI≥5次/h,如有条件以呼吸紊乱指数(RDI)为准。呼吸暂停事件以阻塞性为主,伴打鼾、睡眠呼吸暂停、日间嗜睡等症状。


7.治疗后中枢性睡眠呼吸暂停 (treatment-emergent CSA):

又称复杂性睡眠呼吸暂停综合征。指OSAHS患者经过CPAP治疗后,阻塞型呼吸事件消除同时残余的中枢性呼吸暂停指数(CAI)≥5次/h,或以潮式呼吸(CSR)为主。


8.睡眠相关性低氧疾病(sleep related hypoxemia disorder):

多导睡眠监测(PSG)、睡眠中心外睡眠监测(out of center sleep testing,OCST)或血氧饱和度监测出现成人SpO2≤88%或儿童≤90%,时间≥5 min;且无睡眠相关低通气。


9.睡眠相关低通气疾病(sleep related hypoventilation disorders):

睡眠期PaCO2(或其他替代监测方法:经皮CO2测定或潮气末CO2测定)上升至>55 mmHg并持续超过10 min;或PaCO2(或其他替代法)睡眠期(与清醒期仰卧位相比)上升幅度>10 mmHg并达到50 mmHg以上且持续超过10 min。


10.单纯鼾症(snoring):

诊断要点为睡眠期打鼾,但无呼吸暂停、低通气或呼吸努力相关微觉醒(respiratory effort-related arousals, RERAs),且不引起白天嗜睡、疲乏、夜间失眠或其他相关症状,确诊前应行PSG或OCST监测排除OSA。


11.夜间呻吟(catathrenia):

表现为夜间深吸气后出现呼气相延长伴有单调的类似呻吟声,呈现呼吸过缓的通气模式,类似CSA,但CSA不伴呻吟。





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